Диагностика расстройства аутистического спектра и шизофрения в детском возрасте

23rd Октябрь , 2015

Автор Федосеева Н.В

Введение

В настоящее время проблема  аутизма и детской шизофрении становится более актуальной. И чем раньше проведена качественная диагностика, тем раньше  будет назначено лечение и психокоррекционные мероприятия. Необходимо комплексное детальное обследования с участием врача психиатра, психолога, логопеда.

Очень часто родители замечают «странности» поведения ребенка: отсутствие речи в 3 года, иногда даже в 5 лет, нарушение коммуникаций со сверстниками, игру с неигровыми предметами, отсутствие взгляда глаза – в глаза, скудность мимических проявлений,  высказывание, несоответствующие возрасту, зацикленность на определенных темах,но думая, что это со временем пройдет, обращаются к специалистам только к годам 7-9.

В раннем возрасте заболевание может возникнуть даже на первом году жизни, приобретая выраженные черты уже к 3-4 годам.

  Для диагностики аутизма у детей до 3 лет разработаны несколько опросников, применяется метод наблюдения за деятельностью ребенка, изучение  домашнего фото и видео материала. Для диагностики  детей дошкольного возраста также применяется метод наблюдения, анализ графической деятельности. В более старшем возрасте особое внимание уделяется методам диагностики мышления.(при диагностики шизофрении) 

 

 

Диагностика расстройства аутистического спектра (РАС)

Аутизм проявляется в отсутствии или значительном снижении контактов с окружающими, «уходе в себя», в свой внутренний мир, наполненность и характер содержания которого зависят от уровня интеллектуального развития, возраста ребенка, особенностей течения заболевания.

Для скринингового выявления группы риска по аутизму у детей раннего возраста (с 18 месяцев) применяется вопросникCHAT . Вопросы предназначены для родителей и персонала, работающего с детьми. На каждый вопрос нужно дать один из ответов: «да» или «нет»

1. Ваш ребенок любит, когда вы качаете его на коленях?
2. Ваш ребенок проявляет интерес с другим детям?
3. Ваш ребенок любит взбираться на что-нибудь, например на ступеньки?
4. Вашему ребенку нравятся игры типа «Прятки», «ку-ку»?
5. Может ли Ваш ребенок притворяться , когда говорит по телефону, играть какую-то роль, играя с куклой?
6. Показывает ли Ваш ребенок указательным пальцем на что-то , чтобы попросить об этом?
7. Показывает ли Ваш ребенок указательным пальцем на что-то, чтобы обозначить свой интерес?
8. Может ли Ваш ребенок самостоятельно играть с маленькими игрушками (машинками, кубиками) без того, чтобы засовывать их в рот, вертеть в руках, бросать?
9. Приносит ли Ваш ребенок что-то , чтобы Вам показать?
10. За время работы с ребенком от устанавливает контакт «глаза –в – глаза»?
11. Если привлечь внимание ребенка, а потом показать на что-то через всю комнату и сказать «Смотри! Это (название игрушки)» Он посмотрит через всю комнату на ту игрушку, на которую Вы показали?
12. Если привлечь внимание ребенка, потом дать ему игрушечную чашку и чайник и сказать «Ты можешь заварить чашечку чая»? Он изобразит , как заваривают чай, разливают по чашкам, пьют?
13. Спросите у ребенка «Где окно? Или «Покажи мне окно». Он укажет указательным пальцем на окно?
14. Может ли ребенок сложить башню из кубиков? Если «да», то из скольких.

Наиболее информативны  2,7,9 пункты . В модификации MCHAT первые 9 вопросов взяты из CHATбез изменения, всего 23 пункта. МСНАТ дополнен наиболее информативными пунктами как

— Подражает ли Ваш ребенок Вам (при изображении гримасы)?

— Ваш ребенок откликается, когда Вы зовете его по имени?

Процент отрицательных ответов в группе аутистов достигает 60-80%

Для диагностики РАС применяют наблюдение за ребенком в естественных условиях и в ситуации взаимодействия с другими детьми, для оценки коммуникаций, социального взаимодействия, игр и воображения.

Рассмотрим поведенческие симптомы аутизма:

1. Проблемы социализации. Ребенок тщательно скрывает свой собственный мир от посторонних глаз. Может не проявлять интерес к играм других детей; отсутствует эмоциональный резонанс на окружающую ситуацию, может быть холоден и безразличен к родным и близким; не замечает, когда приходят или уходят родители; может не интересоваться игрой в «ку-ку» или другими играми, где нужно взаимодействовать с детьми; не любит, когда его берут на руки, обнимают, целуют (хотя встречается очень тесная связь с мамой, тревожность, когда мамы нет рядом, желание целовать, кусать, обнимать маму); нет реакции на имя.
2. Коммуникативные проблемы. Ребенок избегает визуального контакта; чтобы что-то получить, берет руку взрослого и ведет к предмету; не пользуются речью для общения (в одних случаях может быть полный мутизм, в других – аутичная речь, обращенная в пространство, к самому себе, эхолалии при ответах на вопросы, повторение фраз из программ телевидения, рекламы. Например, может писать, пока не уберешь бумагу, слово «птички» или в 3 года не знать буквы русского алфавита, но знать все буквы английского алфавита, но не употреблять их в разговоре); не употребляет личные местоимения; тембр и модуляция голоса неестественны; может говорить слогами.; недостаточность жестов, артикуляции.
3. Причудливое повторяющееся поведения. Детям свойственны размахивания, похлопывания; увлеченное рассматривание вентилятора; вращение, кружение (пример, один ребенок мог часами ездить в комнате по кругу, даже с закрытыми глазами); повторяющиеся движения рук или других частей тела; выстраивание в линейку кубиков, машинок, солдатиков и др.; ловит солнечные лучи, проявляет интерес к неигровым предметам (обогревателю, пружинам на кровати); может не интересоваться игрушкой в целом, но при этом поглощен отдельной деталью, например, вращающимися колесами машинки; самоукачивание; пристрастие к включению и выключению света (дверцы шкафа); щелкает пальцами перед глазами; размазывает экскременты.
4. Моторика. У детей РАС могут проявляться нарушения моторики. У некоторых возможно проявление необычных навыков в одной области, но абсолютное их отсутствие в другой: проблемы мелкой моторики; отсутствие плавности, толчкообразность движений, отсутствие гибкости; плохая координация; ходьба на цыпочках; дефицит пространственного восприятия; с трудом ездят на трехколесном велосипеде, машинке-каталке; неуклюжесть или исключительное равновесие; пускает слюни.
5. Сенсорные проблемы. Ребенок очень чувствителен к различным звукам, шуму, тестуре предметов, к новым впечатлениям и новой обстановке. Чем больше число сенсорных воздействий, тем выше вероятность искажений поведения. Наблюдается отрицательная эмоциональная реакция на прикосновения, пеленание, купание; любит ходить в определенной одежде либо вообще без одежды; не дает стричься; не может сидеть с пристегнутым ремнем безопасности; преобладает боковое зрения над прямым; с трудом переносит громкую музыку; может казаться глухим, не вздрагивать от громких звуков, при этом в иных случаях слух кажется нормальным; человеческое лицо является сверхсильным раздражителем; зимой может неохотно одевать теплую одежду; рвет на себе одежду; избирателен в еде (например, одну неделю ест только колбасу, другую – вермишель, пьет сок определенной марки в определенной коробке)
6. Игра. Дети с РАС обнаруживают значительную недостаточность в символической или ролевой игре, игры носят манипулятивный характер, при этом характерно предпочтение манипуляций с неигровыми предметами: палочками, бумажками, колесиками. Дети годами одержимо играют в одну и ту же игру, смотрят одни и те же мультики, рисуют одни и те же рисунки, стереотипно бьют по мячу. На детских площадках используют других детей как подставки, удержания себя на весу, контактной игры нет.
7. Самоповреждения Ребенок бьется головой, кусает себя, не выказывая явных признаков боли, счесывает или расцарапывает кожу, выдергивает пучки волос.
8. Отсутствие страха высоты, отсутствует осознание опасности.

 

Так, в процессе наблюдения можно заметить отклоняющееся поведение, признаки расстройства и предпринять шаги в снижение симптомов и дальнейшей социализации.

 

Диагностика шизофрении в детском возрасте.

Шизофрения в детском возрасте встречается достаточно редко, возникает постепенно и может проявить себя через несколько лет.

1.При шизофрении наблюдается взгляд сквозь или наоборот «горящий взгляд». Ребенок как бы не тут, он смотрит и не видит. Часто ребенок подходит слишком близко и смотрит в глаза.

2.Движения негармоничные, неуклюжие, не хватает плавности и четкости, «нет связи с землей». Может ходить около стенок, прикасаться к ним ладонями.

3.Ребенок поглощен своими идеями, «пристает» с рассказами о том, что его интересует к сверстникам, родителям. Может рассказывать по несколько минут, часов.

4.Часто считает себя чем-то, кем-то иным (животным, человеком другого пола), обращается к себе в третьем лице.

5.Наблюдаются стереотипные движения или системы стереотипных движений (махание кистями рук, движения вбок головой, подпрыгивания)

6.Лицо амимично, нет проявлений соответствующих эмоций в определенных ситуациях, «оскал». Речь также маломодулированна, монотонна.

7.Регуляция собственной деятельности сформировано достаточно, но когда ребенок увлечен сверхценными интересами то могут проявиться трудность переключения на другую деятельность, тему.

8.Адекватность поведения достаточная, иногда может снижаться в сфере общения со сверстниками.

9.Обучаемость высокая, но в отдельных случаях идет снижение обучаемости (в случае прогресса заболевания). Показатель интеллекта средний или выше среднего.

10.Темп деятельности неравномерный, может выполнять задания быстро, а может застревать, выполняет очень тщательно, невозможность переключения внимания.

11.Наблюдается выраженная специфика мыслительной деятельности (разноплановость  мышления, соскальзывания, опора на латентные признаки), наличие сверхценных образований (часто увлечены темой космоса, энергией, темой отношений), мудроствование. В речи используют взрослые слова, вычурные фразы.

12. 12. Наблюдается невозможность осуществления совместной игровой деятельности со сверстниками, вовлечение всех видов деятельности и даже игровой в сверхценные образования.
13. 13. В графической деятельности на передний план выступает захваченность рисунком, стереотипия, необычность рисунка.

14.Для диагностики нарушения мышления с 9 лет хорошо зарекомендовали себя следующие методики: классификация предметов, пиктограмма, опосредованное запоминание по Леонтьеву, сравнение понятий, 60 слов, исключение предметов.

Рассмотрим нарушения операциональной стороны мышления при шизофрении

 

Искажение процесса обобщения. При искажении больные в своих суждениях отражают лишь случайные стороны явления, существенные же отношения между предметами мало принимаются во внимание. Они руководствуются чрезмерно общими признаками, неадекватными реальным отношениям между предметами, «отлет» от конкретных связей выражен в чрезвычайно утрированной форме. Больные устанавливают лишь формальные, бессодержательные или выхолощенные связи. Например, при выполнении классификации мальчик 10 лет выделил группу: глобус, голубь, коза – живое, «ведь глобус – это макет земли, значит он живой»,  Девочка 13 лет  в исключении предметов из группы: пальто, роза, книжка, яблоко, выделила пальто, «так как у книги есть листы, у яблока листья, у розы тоже есть листья», в сравнении понятий ботинок и карандаш нашла сходство «ботинок оставляет след и карандаш при письме тоже оставляет след», в классификации  выделила группу товар : весы + бутылка, три группы в конце эксперимента : живое, неживое, съедобное. Больная 14 лет в методике сравнение понятий нашла общее между осой и облаком – «оба слова начинаются на букву 0 (объединение по созвучию)

Нарушения личностного (мотивационного) компонента мышления проявляются в нарушениях регулирующей, мотивационной функции мышления, а также его критичности с феноменами актуализации латентных свойств понятий, «разноплановости» и «разорванности» мышления.

Мышление является сложной саморегулирующейся формой деятельности оно всегда определяется целью, т.е. поставленной задачей. Утеря целенаправ­ленности приводит не только к поверхностности и незавершенности суждений, но и утрате мышлением регулирующих поведение функций, поскольку не существует мышления, оторванного от потребностей, мотивов, стремлений и чувств человека, его личности в целом.

Признаки предметов, на основании которых проводится классификация, для здорового человека носят устойчивый характер. Эта устойчивость объективного значения вещей часто нарушается у боль­ных шизофренией, что в экспериментальной ситуации приводит к актуализа­ции латентных, т.е. скрытых, понятных и интересных лишь самому больному, признаков и свойств предметов, которые приобрели смысл для него лишь благодаря болезненно измененным мотивам и установкам или актуализированы из памяти на основании прошлого жизненного опыта. Нарушение мышления также базируется на использовании больным не основных, а латентных признаков для классификации предметов и явлений.Например, мальчик 10 лет в методике исключение предметов в группе 5 копеек и измерительные приборы выделил 5 копеек «они не тикают, хотя и круглые», в группе мотоцикл, лодка, велосипед, тележка выделил лодку «она движется по воде, остальные по земле», в сравнении понятий река и птица «они движутся»

Такого рода единичные отклонения от правильного выполнения методики, например  классификации составляют сущность нарушений мышления по типу соскальзывания. Больной, правильно решая задание в целом, вдруг неожиданно сбивается с правильного хода мыслей по ложной, неадекватной ассоциации, а затем вновь способен продолжать рассуждения последовательно, не возвращаясь к допущенной ошибке и не исправляя ее. Соскальзывания в мышлении обычно обнаруживаются у больных с начальными формами шизофрении. Например, мальчик 11 лет в исключении предметов в группе сапог, ботинок, нога, туфли выделил ногу «она может двигаться, а сапог нет, только если пружину поставить в этот сапог, он запрыгает, а так нога лишняя», при выполнении классификации создал группу грибы «это группа грибы, на них наступишь, как на дождевик, а он разлетается и везде споры, так они размножаются». Другой мальчик 12 лет в исключении предметов табачная трубка, приборы для шитья, выделил трубку «табачная сигарета, чтобы курить, а стирательная резинка, чтобы стирать» , стал стирать резинкой нарисованную фигуру.

Особенно ярко нарушения личностно-мотивационного компонента мышления проявляются в разноплановости мышления. Здесь больные также не выдерживают единой линии рассуждения при рассмотрении какого-нибудь явления, а подходят к нему с разных позиций. Суждения при этом протекают у больного как бы в разных плоскостях. Он объединяет предметы в течение выполнения одного и того же задания то на основании свойств самих предметов, то на основании своих личных вкусов и установок. В этих случаях также происходит актуализация «латентных» свойств объектов, существующих наряду с адекватными реакциями. Например, больной объединяет группы то на основании обобщенного признака (животные, посуда, мебель), то на основании частного признака — материала (железные, стеклянные), цвета (красные, синие), то на основании своих моральных или общетеоретических представлений — группа «выметающих все плохое из жизни», группа, «свидетельствующая о силе ума человека». Таким образом, в течение выполнения методики классификации появляется несколько таких неадекватных групп выполнения задания.

Еще одним видом нарушения мышления является резонерство- это бесплодное мудрствование, непродуктивные многоречевые рассуждения. Резонерские рассуждения больного определяются не столько нарушением его интеллектуальных операций, сколько повышенной аффективностью, неадекватным отношением, стремлением подвести любое, даже незначительное явление под какую-то концепцию. Например, больной 12 лет  при выполнении классификации выдели группы животные дикие, животные домашние, еще группы, а затем сказал «мне это скучно» и стал рассказывать про гирлянды, как он их собирает, к чему присоединяет. При этом стал ходить по комнате, лег на стул, повернулся спиной. Также при выполнении  пиктограммы на слово справедливость нарисовал места 1,2,3. «у кого больше очков, тот на 1 месте, но это не 1 место. Это яркость. Корону получил это 100 очков, потом они спорят, кто победил», на слово вражда нарисовал 0 и 1 «цифра 1 борется с нолем, она же больше, но это ничего – это газ, а что-то это свет»

Актуализация латентных свойств понятий, разноплановость мышления и резонерство (склонность к бесплодному мудрствованию) находят свое выражение в речи, которая приобретает у ряда больных «разорванный», не понятный для окружающих характер, так как состоит из набора совершенно не связанных между собой фраз. Предложения при внешне грамматически правильной форме совершенно лишены смысла — части предложения логически между собой не связаны. Такая речь является клиническим выражением разорванности мышления. Нередко таким больным не нужен и собеседник (симптом монолога), т.е. речь для них утрачивает свою функцию общения. Например, мальчик 10,5 лет при выполнении графических задания, рисуя треугольник, сказал « треугольник – это наркомания, наркомания и все, у треугольника есть один глаз, два не входят, он смотрит одним»

Нарушения динамики мыслительной деятельности проявляются в  лабильности мышления как психического процесса, состоящего из цепи умозаключений, переходящих в рассуждения.

При лабильности мышления имеют место обратные соотношения — мысли и представления так быстро сменяют друг друга, что больные иногда не успевают регистрировать их в своей речи. Они не успевают закончить одну мысль, как уже переходят к другой. Вследствие повышенной отвлекаемости они становят­ся малопродуктивными: происходит чередование обобщенных решений с кон­кретно-ситуационными, а логические связи часто подменяются случайными сочетаниями.

Приведем два случая с диагнозом детская шизофрения.

Примеры: мальчик 9 лет нарисовал человека с квадратной головой и капли дождя красного цвета.  Дождь рисовал минут 40, пока не заполнил весь лист, затем стал рассказывать про электричество, как этот человек похищает энергию, как пользуется ей. Мог (со слов мамы) говорить об электричестве, энергии по несколько часов, пока не остановишь. В разговоре преобладали вычурные слова, словосочетания, любил читать энциклопедии. При обследовании часто соскальзывал на сверхценные идеи, темп деятельности неравномерный.

 

Пример. Девочка Лиза, 6 лет поступила  в психо-неврологический стационар для лечения и дифференциации диагноза. В 3 года Лиза лежала в больнице по удалению аппендицита, под общим наркозом, с бабушкой, у мамы в это время были роды. После рождения братика, родители стали замечать некоторые странности поведения: девочка стала называть себя Азил, ругалась неприличными словами, гримасничала, бегала и дралась с детьми, появились повторяющиеся движения головы, верхнего плечевого пояса, шаткая походка (почти на цыпочках), «постоянная улыбка- оскал», изменение тембра голоса, отсутствие адекватной мимики. При обследовании была неусидчива, на вопросы отвечала избирательно, часто соскальзывала с темы, начинала рассказывать про «какашки», «попки», говорила «сейчас я буду говорить плохие слова», «мне нравятся палки, ножи, я хочу резать», «я хочу драться, бить, бить», при этом менялся тембр голоса, появлялся оскал на лице, взгляд в пустоту или сквозь, говорила о себе в 3 лице, что она мальчик. Также заходила в шкаф, поднимала ноги к потолку, ложилась на стул, открывала  рот со звуком – причмокивала.Диагностика. По тесту Векслера ВИП 114, НИП 115, ОИП 116, около 20 баллов – слухоречевая память, арифметический субтест, кубики Косса. Так же рисует цифры, дождь вверх тормашками, дым на весь лист. При рисовании  дома, человека, начинает их штриховать, и не может остановиться. Хочет, чтобы все лежало на своем месте «нужен порядок». В группе детей с детьми не играет, мальчик хотел с ней поиграть в мяч, она стала его кидать мяч в стену, с мальчиком не взаимодействовала. Во время тестирования уходила от инструкции, соскальзывала на эмоционально значимые для нее темы.После медикаментозного лечения и проведенной  работы со эмоциональными значимыми темами ( нарисовала корову и замазала ее пластилином, игрушки садила на унитазы «они тужатся, тужатся и какают», била карандашом игрушки) исчезли стереотипные движения, фон настроения выровнялся, стала охотнее говорить на другие темы, мимика оживилась.

---